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填寫資料
[受文單位] 請提供本人[日期]就診的病歷複製本。 [日期] [姓名]
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何時使用這份範本
這份範本用於向醫院申請本人病歷的複製本。信中只寫明就診日期，請醫院提供該次就診的病歷複製本，不說明申請用途。
信件包含哪些內容
- 這份範本沒有「內容」欄，唯一需要填寫的內容就是就診日期。
- 「日期」欄在這裡是就診日期，放在「本人」與「就診」之間；因此署名處的日期與就診日期相同。
- 「受文單位」欄填寫醫院或病歷室。
- 信中以「本人」自稱，申請的是寫信人自己的病歷，而不是家屬的病歷。
- 請求的文件寫作「病歷複製本」，不是病歷摘要或診斷證明書。
- 沒有寫明科別、病歷號碼或需要的份數，也沒有說明領取方式。
- 身分證字號為選填，填寫後以「身分證字號：」開頭另起一行。
- 填寫地址後，地址附在信件最下方。
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類別：醫療
來源 · Elyaz