ElyazAlat ini membuat draf teks yang bisa diedit. Periksa format yang diminta penerima dan persyaratan setempat. Gunakan Elyaz untuk membuat PDF dengan tulisan tangan sendiri.
Data surat
[Penerima] Saya mengajukan permohonan salinan rekam medis saya terkait kunjungan pada tanggal [Tanggal]. Atas bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih. [Tanggal] [Nama lengkap]
Perubahan hanya tersimpan di peramban ini dan dihapus saat halaman dimuat ulang.
Kapan template ini dipakai
Template ini dipakai pasien untuk meminta salinan rekam medisnya. Rekam medis yang dimaksud ditentukan oleh tanggal kunjungan, bukan oleh uraian terpisah.
Apa saja yang dimuat surat ini
- Template ini tidak memiliki kolom Isi surat; permohonan ditentukan hanya oleh tanggal kunjungan.
- Kolom Tanggal berarti hari kunjungan yang rekam medisnya diminta.
- Kata “rekam medis saya” menegaskan bahwa yang diminta adalah catatan milik pemohon sendiri.
- Karena kolom Tanggal juga dicetak di bawah surat, tanggal kunjungan muncul lagi di atas tanda tangan.
- Cara dan waktu penyerahan salinan tidak disebutkan.
- Tujuan permintaan salinan rekam medis tidak dijelaskan, dan surat ditutup dengan terima kasih atas bantuan.
- Baris Penerima diisi fasilitas kesehatan tempat kunjungan dilakukan.
- Nama lengkap pasien menandatangani permohonan; baris “NIK:” dan alamat ditambahkan bila diisi.
Templat lain dalam kategori ini
Kategori: Kesehatan
Sumber · Elyaz