คำขอสำเนาเวชระเบียน

เครื่องมือนี้สร้างร่างข้อความที่แก้ไขได้ โปรดตรวจสอบรูปแบบที่ผู้รับต้องการและข้อกำหนดในพื้นที่ หากต้องการสร้าง PDF ด้วยลายมือของคุณเอง ให้ใช้ Elyaz

รายละเอียด

ดูตัวอย่าง

[ผู้รับ]

ข้าพเจ้าขอความกรุณาส่งสำเนาเวชระเบียนของการเข้ารับการรักษาเมื่อวันที่ [วันที่] ให้แก่ข้าพเจ้า

[วันที่]
[ชื่อ-นามสกุล]

การแก้ไขจะอยู่ในเบราว์เซอร์นี้เท่านั้น และจะถูกล้างเมื่อโหลดหน้าใหม่

แม่แบบนี้ใช้ขอสำเนาเวชระเบียนจากโรงพยาบาลหรือคลินิก โดยระบุวันที่เข้ารับการรักษา แล้วขอให้ส่งสำเนาเวชระเบียนของการรักษาครั้งนั้นให้แก่ผู้เขียน

แม่แบบนี้ไม่มีช่อง “ข้อความ” คำขอทั้งหมดสร้างจากวันที่เข้ารับการรักษาเพียงอย่างเดียว
ช่อง “วันที่” ตามหลังวลี “การเข้ารับการรักษาเมื่อวันที่” และพิมพ์ซ้ำเหนือชื่อท้ายจดหมาย
สิ่งที่ขอคือ “สำเนาเวชระเบียน” และใช้ถ้อยคำ “ขอความกรุณาส่ง” ซึ่งสุภาพ
จดหมายไม่ได้ระบุแผนก แพทย์ผู้รักษา หรือประเภทของเอกสารในเวชระเบียน
ไม่มีการระบุวัตถุประสงค์ในการใช้สำเนาหรือวิธีการรับ
ช่อง “ผู้รับ” ใส่ชื่อโรงพยาบาลหรือคลินิกที่เข้ารับการรักษา
ชื่อ-นามสกุลแสดงผู้ป่วยเจ้าของเวชระเบียน และเลขประจำตัวประชาชนกับที่อยู่จะเพิ่มเมื่อกรอกไว้

หมวดหมู่: สุขภาพ

แหล่งข้อมูล · Elyaz

ภาษาของหน้า