طلب تقرير لجنة طبية

متى يُستخدم هذا النموذج

يُستخدم هذا النموذج لطلب تقرير صادر عن لجنة طبية. يذكر الخطاب الغرض الذي سيُستخدم التقرير من أجله، ولا يصف الحالة الصحية. ويبدأ الخطاب بعبارة «أرجو التكرم بإصدار»، ويُوجَّه إلى الجهة التي تتبعها اللجنة الطبية.

ما يتضمنه الخطاب

• يطلب الخطاب «إصدار تقرير من اللجنة الطبية» دون تحديد نوع التقرير.
• يحمل حقل نص الرسالة الغرض من التقرير، ويأتي بعد عبارة «وذلك لغرض».
• لا يذكر الخطاب المرض أو الإصابة أو أي تفاصيل صحية.
• لا يرفق الخطاب قائمة بالمستندات أو التقارير السابقة.
• يُكتب في حقل الجهة المرسَل إليها اسم الجهة الطبية التي تتبعها اللجنة.
• لا يرد تاريخ في متن الطلب، ويُطبع التاريخ أسفله بوصفه يوم تقديم طلب التقرير.
• يحدد الاسم الكامل ورقم الهوية الوطنية والعنوان، عند إدخالها، الشخص المطلوب التقرير بشأنه.
• يطلب الخطاب تقرير «اللجنة الطبية» لا تقرير طبيب منفرد.

نماذج أخرى في هذه الفئة

الفئة: الصحة

• طلب تغيير موعد طبي
• طلب نسخة من السجل الطبي